Auto wijzigen

Onder bepaalde voorwaarden kunnen wij u voorlopige dekking geven voor uw nieuwe personenauto.
Voorwaarden voor aanmeldingen:

Uw vorige auto dient op dit moment via Doene Assurantiën & Advies verzekerd te zijn.
Uw vorige auto wordt gelijktijdig ingeruild of verkocht op het moment dat u met uw nieuwe auto gaat rijden.
U mag geen premie-achterstand hebben.
De cataloguswaarde van uw nieuwe auto mag niet boven de € 50.000,- zijn.

Wijzigingsdatum: *

De datum waarop de wijziging moet in gaan.

NAW

Aanhef:

Voorletters:

Naam: *

Straat:

Huisnummer:

Postcode:

Woonplaats:

Telefoonnummer:

E-mail adres: *

Geboortedatum:

Gegevens oude auto

Kenteken: *

Gegevens nieuwe auto

Merk: *

Type: *

Kenteken: *

Gewicht: *

Chassisnummer of meldcode: *

Huidige kilometerstand: *

Afgifte datum deel I (Bouwjaar): *

Brandstof: *

Aantal KM per jaar: *

Gebruik: *

Particulier

Zakelijk

Nieuwwaarde incl. accessoires: €

Bruto BPM bedrag: * €

Alarm: *

Accessoires achteraf ingebouwd: *

bijvoorbeeld radio, navigatiesysteem, DVD, etc

Dekking: *

U bent zelf eigenaar en regelmatig bestuurder: *

Nee

Zakelijke auto in verband met vooraftrek BTW:

Nee

Bijzonderheden: